Durumsal Farkındalık ve Kaybında Yaşanan Kazalar

1970'li yıllardaki bir dizi ekip hatası kaynaklı ölümlü uçak kazaları sonucunda Nasa'nın uyguladığı, yedi alt bileşeninden biri de durumsal farkındalık olan Crew Resource Management sivil havacılıkta da hayata geçirildi. 80'li yıllarda NTSB istatistikleri, uçak kazalarının %73'ünün uçuş ekibi hatalarından kaynaklandığını gösteriyordu (Çetingüç, 2016). Bu sebepten dolayı uçak kazalarını azaltma amacıyla verilen CRM eğitimi olmazsa olmaz bir eğitimdi. CRM'in 7 adet alt bileşeni vardır, bunlar:

*Durumsal farkındalık

*İletişim

*Takım çalışması

*Liderlik

*İşyükü ve yorgunluk yönetimi

*Karar verme

*Stres yönetimi

Durumsal farkındalık (Situational awareness) CRM'in alt bileşenlerinden biridir ve bir pilot için fazlasıyla önemlidir. Durumsal farkındalık veya durum farkındalığı, çevresel unsurların ve olayların zamana ve alana göre algılanması, anlamlarının anlaşılması ve gelecekteki durumlarının tahmin edilebilmesidir.

Fakat bu kavram 1970'lerdeki sivil uçuşlardan çok daha öncelere, savaş zamanına dayanmaktadır ve hatta o zamanlarda pilotlar için çok daha hayatidir. (Oswald Boelke hakkında daha detaylı bir yazı yazacağım fakat konu durumsal farkındalık olunca burda da bahsetmeden geçemezdim.) I. Dünya Savaşı'nda, Red Baron'un da hocası olan Oswald Boelke, durumsal farkındalık kavramını tanımlayan ilk insan oldu.

''Düşmanın bizim varlığımızın farkına varmasından önce, biz düşmanın farkına varmalıyız.'' dedi. Savaş sırasında 40'tan fazla uçak düşüren ve Manfred von Richthofen (Red Baron) ile birlikte Alman İmparatorluğu'nun en büyük madalyası olan Pour le Mérite nişanını kazanmış olan havacılık tarihinin ilk büyük ace pilotu olabilmesinin sebebi durumsal farkındalık konusunda diğer herkesten başarılı olması olabilir miydi? Boelke hava savaşlarını tanımladığı 8 ilke (Dicta Boelke) ile ilk kez sistematik bir düzene sokan kişiydi. Bu sisteme göre:

1-Yüksekten saldır ve mümkünse güneşi arkanda tut 2-Başlattığın saldırıyı mutlaka sürdür 3-Yalnız yakın mesafeden ve sadece rakibini görüş alanına aldığında ateş et 4-Rakibini gözden kaçırma 5-Her türlü saldırıyı arkadan gerçekleştir 6-Eğer rakibin sana doğru geliyorsa sen de direkt üstüne uç

7-Düşman hattındayken kaçış rotanı asla unutma

8-Filo için: 4-6 kişilik gruplar halinde saldırın.

Bu ilkeleri okurken, sistematik düşünce yapısı çevresinde zarları kendi lehine çevirebilmek için elinden gelen her şeyi yapmaya hazır, kararlı ama aynı zamanda temkinli bir pilot görebilirsiniz. 1. ve 5. madde düşmanın durumsal farkındalığını azaltmaya yöneliktir. 7. ve 8. madde ise kendi durumsal farkındalığını kaybetmemek üzerinedir. Durumsal farkındalık gücü bir savaş pilotu için en önemli etkenlerden biridir, yaşamla ölümün sınırlarını çizen o çizgidir. Şüphesiz Boelke'nin bu kadar başarısının ve kahraman olarak görülmesinin sebebi, sistematik düşünce yapısı ve bu doğrultuda gelen durumsal farkındalığıdır. Bu onu savaş esnasında diğer pilotların önüne geçirmiştir.

Durumsal farkındalık askeri havacılıkta olduğu kadar sivil havacılıkta da hayatidir. Yüzlerce yolcunun hayatı pilotların durumsal farkındalık algısına bağlı olabilir. Çetingüç (2016) pilotların sahip olması gereken durumsal farkındalık unsurlarını şöyle tanımlıyor; uçağın havadaki pozisyonu ve hareketleri, yerdeki önemli objeler, uçağın göstergeleri, havadaki değişimler. Pilotlar bu değişkenlerin durumlarıyla birlikte yakın gelecekteki değişim olasılıklarını da göz önünde bulundurmalılar diye ekliyor.

Hem askeri havacılıkta hem sivil havacılıkta durumsal farkındalık kaybı yüzünden yaşanan onlarca kaza vardır. Şaşırtıcıdır ama Oswald Boelke bile durumsal farkındalık kaybı sonucu hayatını yitirmiştir. Son 8 hafta çok yoğun bir şekilde uçmuş, en sonunda havada kendi adamlarından biriyle çarpışmıştır. Çetingüç farkındalık kaybına neden olan bilişsel faktörleri şu şekilde sıralıyor (2016, syf 412, 413):

*Fikse olma: Dikkatin emercensiler, anormal durumlar gibi bir şeye kanalize edilmesi

*Dikkatsizlik: Yorgunluk, motivasyon azlığı, sıkıcı ve monoton görevler nedeniyle dikkat verilememesi

*Görev doygunluğu/yoğunluğu: Kişinin limitinin üzerindeki zor görevler

*Negatif transfer: Daha önce uçulan uçak tipindeki bir alışkanlığın yeni uçak tipine taşınması sonucu çıkabilen sorunlar

*Alışkanlık kazanma: Çok sık kullanılan bir referansa bir süre sonra yeterli dikkatin verilememesi hali

*Zaman algısının bozulması: Zaman akışının genişlemesi veye daralması

Oswald Boelke'nin görev yoğunluğu ve dikkatsizlik sonucu kaza yaptığı düşünülebilir. Şimdi daha güncel olan sivil havacılıkta, temel sebebi durumsal farkındalık kaybı olan kazaları kısaca anlatmaya çalışacağım.

THY AMSTERDAM KAZASI (25 Şubat 2009)

THY'nin Boeing 747 Tekirdağ isimli uçağı Schipol Havaalanı'nın yakınlarında düştü. Uçak üçe bölündü, 9 kişi hayatını kaybetti ve 86 kişi yaralandı.

Uçaklarda iki tane altimetre vardır. Birisi hava basıncını ölçüp yüksekliği belirler diğeri de yerdeki antenden yansıyan sinyali okuyarak uçağın yüksekliğini kokpit göstergesine yansıtır. Kaptan tarafında bulunan gösterge yüksekliği radyo altimetresinden alır. Fakat radyo altimetresi arızalıydı.

Kaptan 18 sağ pistine ILS yaklaşım yaparken auto-throttle (Uçağın gazı altimetreden faydalanarak otomatik olarak ayarlaması) sistemini açtı. Auto-throttle sistemi uçağın yükseklik verisini kaptan tarafındaki radyo altimetresinden alıyordu ve bu sistem arızalıydı. Hatta uçak 8500 feetteyken kaptana landing gear uyarısı veriyordu fakat kaptan bu uyarıyı defalarca yok saydı.

Uçak 594 metre irtifadayken arızalı sol altimetre 2 metreyi gösteriyordu, otomatik pilot da bu göstergeyi referans alıyordu. Bu yüzden uçak hızla gaz kesti. Pilotlar durumu algıladığında her şey çok geçti. Radyo altimetresinin arızalı olmasının sebebi Boeing şirketiydi. Araştırmaların gösterdiğine göre altimetre birkaç uçuştur bozuktu. Bu yüzden Boeing kazada %80 oranında suçlu kabul edildi. Pilotlar ise %20 suçlu olarak görüldü. Uçaktaki Boeing kaynaklı hata payının büyük olmasına rağmen durumsal farkındalık kaybı yaşamamış olsalardı kazayı engelleyebilirlerdi. Peki kazaya neden olan ekip kaynaklı faktörler neydi?

1)Landing gear uyarısını dikkate alıp neden kaynaklandığını bulmaları gerekirdi

2)Altimetre hatasını farketmemişlerdi

3)Uçağın hız ve irtifa kaybettiğini geç idrak etmişlerdi

4)Kaptan uçağı otopilottan çıkarıp manuele geçirmede gecikmişti

BİRGEN AIR KAZASI (6 Şubat 1996)

Dominik Cumhuriyet, Puerto Plata'dan Frankfurta gitmek üzere havalanan bir Boeing 757-225, taşıdığı 189 kişi ile birlikte, kalkıştan 5 dakika sonra radar ekranından kayboldu.

Hız göstergeleri kalkış esnasında farklı knotları gösteriyordu. Kalkış sonrasında kaptan Erdem'in hız göstergesi uçağın çok hızlı gittiğini söylüyor, FO'nun göstergesi ise hızın normal olduğunu söylüyordu. Kokpitin içinde kalkış sonrası bir kaos hakimdi, kaptanın göstergesi hala uçağın çok hızlı gittiğini söylüyordu. Ne yapması gerektiği konusunda kararsız kalan Erdem ''Hızı azaltalım bakalım ne olacak...'' dedi ve gazı kesti. Uçak stalla girdi ve bir taş gibi okyanusa çakıldı. Bu süreçte ikinci pilot ve uçuş mühendisinin kaptanı uçağın hızının normal olduğu konusunda uyardıkları ancak kaptanın yanlış kumanda vermeye devam ettiği, kokpit hiyerarşisini yenemeyen pilotun ikinci pilotun kumandaları alma insiyatifini gösteremediği öngörülmektedir. Peki kazanın asıl sebebi neydi?

Uçuş ekibi kalkıştan önce pitot tüplerini kontrol etmemişti. Kazadan sonra anlaşılacağı üzere arılar pitot tüpüne yuva yapmışlardı ve bu da uçağın hızı doğru algılamasını engelliyordu. Kalkış sonrasındaki hız göstergesi farkını da idrak edememişlerdi. Pilotlar ekip çalışması, durumsal farkındalık ve karar verme konusunda hata yapmışlardı. Kazaya neden olan başlıca faktörler şöyle sıralanabilir:

1)Kalkış esnasında uçağın iki göstergesinin de 80 knotı göstermesi gerekir. Kaptan ve FO'nun göstergeleri birbirini tutmazsa uçuş iptal edilir. Fakat ekip uçuşu iptal etmeyip devam etmeyi tercih etti. (Homesick)

2)Kaptanın kullanabileceği 5 farklı hız göstergesi vardı fakat uçağı otopilota almıştı. Otomatik pilot tek bir hız göstergesi kullanıyordu o da arıların yuva yaptığı pitot tüpünden aldığı hız göstergesiydi.

3)Kaptan Erdem FO'yu dinlemedi ve FO kaptana hata yaptığını bildiği halde müdahale etmedi.

UNITED AIRLINES FLIGHT 173 KAZASI (28 ARALIK 1978)

New York'tan Portland'a giden bir DC-8 uçağı, Portland'da boş bir araziye düştü. 10 kişi öldü

İnişten kısa bir süre önce uçakta çok şiddetli bir ses ve sarsıntı hissedildi. Kaptan bunun üzerine kabine gelip camdan dışarı baktı ve iniş takımlarının kendi kendine açıldığını farketti. Bir vida iniş takımlarından fırlamıştı ve bu da iniş takımlarının açılmasına sebep olmuştu. Portland'da olup iniş yapabilecek halde olmalarına rağmen ekibin aklında sürekli iniş takımı ve gösterge sorunu vardı. Sorunu çözebilmek için Portland'da 1 saat tur attılar. Bu bir saat boyunca gösterge arızası ve iniş takımlarına fikse olmuşlardı, başka hiçbir şeyi kontrol etmiyorlardı. 1 saatin ardından kaptan, doğruca piste gitmek yerine Portland'da bir tur daha atmaya karar verdi. Kaptan ve uçuş mühendisinin arasında kısa bir konuşma olmuştu:

Kaptan: 15 dakika daha bekleyelim

Uçuş Mühendisi: Kaptan, 15 dakika sonra yakıtımız tamamen bitebilir

Fakat kaptan dinlemedi ve bir tur daha atmaya karar verdi. Bu esnada FO birden yakıtın neredeyse tükendiğini farketti. Kaptanı sıklıkla uyardı ama dikkatini çekemedi. Ardından uçağın dört motoru da tamamen durdu. Kaptan tamamen şaşkınlık içerisindeydi. İniş takımına fikse olması algılarını tamamen kapatmıştı. En sonunda bir banliyöye iniş yapmak zorunda kaldılar. 10 kişi hayatını kaybetti. Kazanın temel sebepleri şunlardı:

1) İniş takımlarına fikse olduğu için durumsal farkındalık kaybı yaşayan kaptanın yakıtın bittiğini idrak edememesi.

2)İkinci pilot ve uçuş mühendisinin düşüncelerini kaptana direkt söylemeye çalışmak yerine dolaylı yoldan söylemeye çalışmaları.

3)Ekip iletişiminde kritik zamanlama hataları.

EASTERN AIRLINES FLIGHT 401 (29 Aralık 1972)

New York'tan Miami'ye uçan L1011, havalimanı yakınlarında bataklığa çakıldı. Tarihin ilk jumbo jet kazası olarak nitelendirilecek bu kazada 101 kişi hayatını kaybetti.

Kaptan iniş sırasında iniş takımlarını açtı, uçak hafif bir şekilde sallandı fakat kokpit göstergesi yanmıyordu. Ekip havada tur atıp sorunu gidermeye karar verdi. Kaptan uçuş mühendisine uçağın alt bölmesine inip (Kokpitte uçağın alt bölmesine inip iniş takımlarının durumu göz ile kontrol edilebiliyor) ''İniş takımları açıldı mı bir bak'' dedi. Göstergeyi çıkarıp içindeki ampüle baktılar, anladıkları kadarıyla bir sorun yok gibiydi. Göstergeyi yerine geri takmaya çalışırken bir hayli zorlandılar. Bu sırada uçak uyarı sesi veriyordu. Uçağın hızla irtifa kaybettiğini farketmediler. Kısa bir süre sonra uçak bataklığa çakıldı.

Pilotlar otomatik pilota çok güvenmişti. Kaptan uçuş mühendisine uçağın alt bölmesine inip ''İniş takımları açıldı mı bir bak.'' derken kolu lövyeye çarpmış ve otopilotun uçağın irtifasını kontrol eden bölümü devreden çıkmıştı. Bu esnada ekip iniş takımlarının göstergesinin ampülünün neden yanmadığına fikse olmuştu. Durumu kavradıklarında ise her şey için çok geçti.

HELIOS FLIGHT 552 (14 Ağustos 2005)

Güney Kıbrıs'tan Atina'ya giden bir Boeing 737, Yunanistan'da düşerek uçaktaki 121 yolcunun ölümüne sebep oldu.

09:07'de, Helios uçağı Lacarna Uluslararası Havaalanı'ndan kalkış yaptı.

09.12'de, 12000 feette uçak kabin yüksekliği uyarısı veriyordu.

09.15'te, 18000 feetteyken kabin oksijen maskeleri açıldı.

09.20'de, 29000 feette uçakla iletişim tamamen kesildi.

09.23'te, otopilot yüzünden 34000 feete tırmandı.

10.45'te Atina'ya inmesi gereken uçaktan hala haber yoktu. Bunun uçak kaçırma olayı olduğu düşünüldü çünkü kokpitle iletişim olmamasına rağmen uçak, bir buçuk saattir aynı irtifada rotasında ilerliyordu. Bu yüzden iki F-16 uçağı Helios uçağını kontrol etmek üzere görevlendirildi.

11.32'de, F-16 pilotu pilotlar dahil uçağın içindeki herkesin öne doğru yatık olduğunu ve önlerinde oksijen maskelerinin açıldığını gördü. Terör saldırısı olmadığı barizdi.

11.49'da, F-16 pilotu kokpitte birini gördü, uçağın kontrolünü eline almaya çalışan biri gibi görünüyordu. Tam bu esnada kuleye tam beş defa Mayday mesajı gitti.

11.50'de, uçağın motorları benzin bittiği için durdu ve bundan tam on dakika sonra Yunanistan'da bir tepeye çakıldı.

Kazadan önceki gün bir mühendis uçakta basınç sızıntısı olmadığına emin olmak için kokpitteki basınç düğmesini ''manuel''e getirip testplere başladı. Test bittikten sonra da manuel butonunu otomatiğe çevirmeyi unuttu. Ertesi günü uçak yükseldikçe kabin basıncı da haliyle düştü ve pilotlar dahil herkesi oksijensizlikten dolayı hipoksiye soktu. Pilotlar durumu kuleye bildirseler de uyarıların sebebini anlayamamıştı. Hipoksiye girdiklerini de farketmemişlerdi. İşin acıklı tarafı ATC uçakla iletişime geçmiş ve ''Basınç kontrol panelinin otomatik olduğunu onaylıyor musunuz?'' diye sormuş fakat pilot belki hipoksiden belki durumsal farkındalık kaybından hava kontrolörüne cevap vermemiş.

Uçağın kontrolünü eline almaya çalışan kişi ise pilot olma hayali olan, hususi pilot lisansını almış bir kabin memuruydu. Yedek oksijen tanklarıyla herkesten fazla dayanmış ama hem oksijeni, hem de yalnızca küçük uçak eğitimi olması uçağı kurtarmaya yetmemişti.

AIR FRANCE FLIGHT 447 (1 Haziran 2009)

216 yolcusu bulunan bir Boeing 747 Rio De Janeiro'dan Paris'e gitmek üzere yola çıktı. Uçak kalkıştan bir saat sonra Atlas okyanusunda kayboldu. 2 yıl boyunca aranan uçak enkazı ve kara kutular sonunda bulunmuştu.

Rio'dan kalkış yaptıktan bir süre sonra, kaptan pilot dinlenmek üzere kabine gitti ve görevi devralmak için kabinden 3.pilot kokpite geldi. Bu esnada uçak bulutun içindeki bir buz kristali sütunundan geçiyordu. Buz kristalleri uçağın hızını ölçen pitot borularını tıkadı. Bu durum uçağın otopilottan çıkmasına neden oldu. Mürettebata donmuş pitot borularının 60 saniye boyunca uçağı düz tuttukları takdirde düzeleceği öğretilmişti. Sorunun çözülmesi için yalnızca uçağı dengede tutmak gerekiyordu. Ama o sırada uçağı uçuran her kimse kolu çekip uçağın burnunu kaldırmıştı. Bu hamle uçağın yavaşlamasına sebep oldu, 1 dakika içerisinde hava süratleri 90 deniz milinden fazla düştü. Bu durum stall uyarısını tetikledi. İnanılmaz bir şekilde iki pilot da uyarı sinyalinin neden çaldığını anlayamadı. Durumsal farkındalıkları tıkanmıştı. Stall halinde kanatlardan uçağa yüklenen kaldırma kuvveti kaybolur ve uçak düşüşe geçer. Buna neden olan tek şey uçak otopilottan çıktıktan sonra burnu düz tutmamalarıydı. Stalla girdikten sonra dakikada 12000 feetten fazla kaybettiler.

Sağdaki pilot burnu indirmesi gerekirken hala kaldırıyordu. Solda oturan yardımcı pilot kontrol bende deyip hız ve kaldırma kuvveti kazanmak için burnu indirdi. İnanılmaz bir şekilde sağdaki pilot kontrol kolunu hala kendine çekip burnu kaldırmaya çalışıyordu. Bir süre sonra uçak taş gibi düşüşe başladığında iki pilot da içgüdüsel olarak, yükselebilme algısıyla burnu kaldırmaya başladı. Kaptan kabinden geldi ve ne olduğunu görünce şok geçirmiş gibiydi. Pilotlara burnu indirmeleri gerektiğini söyledi ama iş işten çoktan geçmişti.

THY ISPARTA KAZASI (19 Eylül 1976)

İstanbul'dan kalkıp Antalya'ya inmesi gereken bir Boeing 727 Isparta'da çakıldı. 155 kişi hayatını kayabetti.

Uçak Isparta üzerindeyken Pilot Antalya'yı gördüğünü söyledi. Yardımcı pilot, kaptan pilot içerideyken Isparta otoyolunu Antalya pisti sanıp görerek inmeye çalıştı. Bu durum FO'nun durumsal farkındalığını kaybettiğini gözler önüne seriyordu Kontrolörün ''sizi göremiyorum'' demesine rağmen FO'nun ''size mi inanayım gözlerime mi?'' diyerek yüksek özgüven sergilemesi, IFR'ye bağlı kalmayıp görerek uçmaya çalışması, kaptan kokpitte yokken inmeye çalışması gibi sebeplerden dolayı pist sandığı otoyola iniş yaparken bir tepeye çakıldı.

ATLASJET ISPARTA KAZASI (30 Kasım 2007) (CFIT)

MD-83 uçağının Atlasjet 4203 sefer sayılı uçuşu, İstanbul Atatürk Havalimanı'ndan Isparta Süleyman Demirel Havalimanı'na yapılması planlanmış, tüm yolcular ve mürettebatın ölümüne yol açan bir kazayla sonuçlanan Atlasjet seferiydi.

Pilotların ikisi de yorgundu ve bu meydana ilk kez ineceklerdi. Meydanı görmeden ve radyal mesafe kontrolü yapmadan karanlığa alçaldılar. Alçalma usülleri doğru değildi. Daha sonra, pilotların yön tayinleri bozulduğu için Türbetepe'ye hızla yaklaşmaya başladılar. Son bir menevra denediler ve bunun sonucunda uçağın kuyruk kısmı tepeye çarptı.

Pilotların yön tayinlerinin bozulmasının yanı sıra, Hava Kuvvetleri'nden emekli general olan FO'nun ''short cut'' yapmasına, askeri kıdem olarak ast durumundaki kaptan pilotun profesyonelce insiyatif alarak müdahale etmemiş olması kokpit içinde bir güç dengesi sorunu da oluşturmuştur.

Pilot hatasının yanı sıra bazı teknik sorunlar da mevcuttu. Yaklaşma haritası uçağa yüklenmemişti. EPGWS sistemi (Geliştirilmiş yer yakınlığı ikaz sistemi) arızalıydı ve ATC pilotlara geç cevap veriyordu.

THY VAN KAZASI FLIGHT 278 (29 Aralık 1994)

Esenboğa'dan kalkan Boeing 737-400 uçağı Van'da Kale Tepesine çakıldı. 57 kişi hayatını kaybetti

Van meydanında sis ve tipi vardı. Görüş mesafesi yetersizdi. Pist ışıkları yetersizdi. ILS cihazı yoktu. Kulenin yaptığı pas geçme ve Ankara'ya dönme çağrısını kaptan başta kabul etti, sonra FO'nun da itirazına rağmen 3.iniş denemesini yapmaya karar verdi. Kaptanın bu iniş hırsı yüzünden yapılan son denemede uçak Kale Tepesi'ne çakıldı. Kazanın sebepleri şu şekilde özetlenebilir:

1)Kaptan hırslanıp inişe fikse oldu. Yüksek özgüveni durumsal farkındalığını kararttı.

2)FO özgüvensiz olduğu için iletişimde kararlılık gösteremedi.

THY DİYARBAKIR KAZASI FLIGHT 634 (8 Ocak 2003)

Konya adlı RJ-100 tipi THY uçağı, Diyarbakır Havaalanı’na inişe geçerken düştü. 75 kişi hayatını kaybetti.

Diyarbakır semalarına yaklaşan 634 sefer sayılı uçuşun pilotlarını zorlu bir iniş bekliyordu zira Diyarbakır'da yoğun bir sis vardı. Görüş mesafesi oldukça azdı ve o dönemlerde Diyarbakır Havalimanı askeri-sivil karışık olarak kullanıldığından Aletli iniş sistemi (ILS) bu havalimanında bulunmamaktaydı. Yoğun sise rağmen pilotlar havalimanına yaklaşmaya devam etti. Pilotlarla, Diyarbakır kule arasında en son temas uçak 2800 ft yani 850 metre yükseklikteyken gerçekleşti.

Kaptan pilot daha önceki askeri pilotluk döneminde aynı piste defalarca inmiş olmanın güveni ile koşulları zorlayarak inebileceği kararına vardı. Burda da yüksek özgüven pilotun durumsal farkındalığını karartıp sadece inişe fikse olmasını sağladı. Uçak piste 900 m kala yere çakıldı. Pilot VOR limitlerine göre alçalıp pisti göremezse pas geçmesi gerekirdi fakat kaptan pisti görememiş olmasına rağmen pas geçmedi, inişi zorladı. Kule kaptana ''Bir süre sonra pisti göreceksiniz.'' dedi, öyle olmadı. Kaptan düşmek üzereyken uçağa güç verdi fakat yetmedi.